元気な毎日に関するアンケートのお願い

※ しじみ（生）1個2.75g相当の可食部で換算。栄養価は当社調べ。

お客様情報

お名前 必須

姓

名

例）山田花子

ふりがな 必須

せい

めい

例）やまだはなこ

郵便番号 必須

〒 -

例）012-3456

都道府県 必須

市郡区/町・村 必須

例）○○市△△区□町

番地・マンション名・部屋番号 必須

例）1-1　○○マンション101号
【※番地のないお客様は、住所を一部番地に分けて入力をお願いいたします。】
【※Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳなどのローマ数字は使用できません。】

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（半角数字）例）090-0000-0000

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お約束約10日分※のモニターをお試しになったあとは、アンケートに必ずご協力ください。

※ 1日2球換算の場合